Askep Halusinasi

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR
Pedoman diagnostik Gangguan Psikotik Akut Skizofrenia harus :
(1) Memenuhi kriteria onset harus akut yaitu dari suatu keadaan non psikotik sampai keadaan psikotik yang jelas dalam kurun waktu 2 minggu atau kurang, harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham, yang berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari kehari atau dalam hari yang sama, harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya
(2) Disertai gejala yang memenuhi kriteria untuk diagnosis Skizofrenia dan
(3) Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari 1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi Skizofrenia.

1. Pengertian
Skizofrenia adalah suatu diskripsi sindrom dengan variasi penyebab (banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit (tak selalu bersifat kronis atau deteriorating) yang luas, serta sejumlah akibat yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya (Rusdi Maslim, 1997; 46).

2. Penyebab
a. Keturunan
Telah dibuktikan dengan penelitian bahwa angka kesakitan bagi saudara tiri 0,9-1,8 %, bagi saudara kandung 7-15 %, bagi anak dengan salah satu orang tua yang menderita Skizofrenia 40-68 %, kembar 2 telur 2-15 % dan kembar satu telur 61-86 % (Maramis, 1998; 215 ).
b. Endokrin
Teori ini dikemukakan berhubung dengan sering timbulnya Skizofrenia pada waktu pubertas, waktu kehamilan atau puerperium dan waktu klimakterium., tetapi teori ini tidak dapat dibuktikan.
c. Metabolisme
Teori ini didasarkan karena penderita Skizofrenia tampak pucat, tidak sehat, ujung extremitas agak sianosis, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun serta pada penderita dengan stupor katatonik konsumsi zat asam menurun. Hipotesa ini masih dalam pembuktian dengan pemberian obat halusinogenik.
d. Susunan saraf pusat
Penyebab Skizofrenia diarahkan pada kelainan SSP yaitu pada diensefalon atau kortek otak, tetapi kelainan patologis yang ditemukan mungkin disebabkan oleh perubahan postmortem atau merupakan artefakt pada waktu membuat sediaan.
e. Teori Adolf Meyer :
Skizofrenia tidak disebabkan oleh penyakit badaniah sebab hingga sekarang tidak dapat ditemukan kelainan patologis anatomis atau fisiologis yang khas pada SSP tetapi Meyer mengakui bahwa suatu suatu konstitusi yang inferior atau penyakit badaniah dapat mempengaruhi timbulnya Skizofrenia. Menurut Meyer Skizofrenia merupakan suatu reaksi yang salah, suatu maladaptasi, sehingga timbul disorganisasi kepribadian dan lama kelamaan orang tersebut menjauhkan diri dari kenyataan (otisme).
f. Teori Sigmund Freud
Skizofrenia terdapat (1) kelemahan ego, yang dapat timbul karena penyebab psikogenik ataupun somatik (2) superego dikesampingkan sehingga tidak bertenaga lagi dan Id yamg berkuasa serta terjadi suatu regresi ke fase narsisisme dan (3) kehilangaan kapasitas untuk pemindahan (transference) sehingga terapi psikoanalitik tidak mungkin.
g. Eugen Bleuler
Penggunaan istilah Skizofrenia menonjolkan gejala utama penyakit ini yaitu jiwa yang terpecah belah, adanya keretakan atau disharmoni antara proses berfikir, perasaan dan perbuatan. Bleuler membagi gejala Skizofrenia menjadi 2 kelompok yaitu gejala primer (gaangguan proses pikiran, gangguan emosi, gangguan kemauan dan otisme) gejala sekunder (waham, halusinasi dan gejala katatonik atau gangguan psikomotorik yang lain).
h. Teori lain
Skizofrenia sebagai suatu sindroma yang dapat disebabkan oleh bermacam-macaam sebab antara lain keturunan, pendidikan yang salah, maladaptasi, tekanan jiwa, penyakit badaniah seperti lues otak, arterosklerosis otak dan penyakit lain yang belum diketahui.
i. Ringkasan
Sampai sekarang belum diketahui dasar penyebab Skizofrenia. Dapat dikatakan bahwa faktor keturunan mempunyai pengaruh. Faktor yang mempercepat, yang menjadikan manifest atau faktor pencetus (presipitating factors) seperti penyakit badaniah atau stress psikologis, biasanya tidak menyebabkan Skizofrenia, walaupun pengaruhnyaa terhadap suatu penyakit Skizofrenia yang sudah ada tidak dapat disangkal.( Maramis, 1998;218 ).

3. Pembagian Skizofrenia
Kraepelin membagi Skizofrenia dalam beberapa jenis berdasarkan gejala utama antara lain :
a. Skizofrenia Simplek
Sering timbul pertama kali pada usia pubertas, gejala utama berupa kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berfikir sukar ditemukan, waham dan halusinasi jarang didapat, jenis ini timbulnya perlahan-lahan.
b. Skizofrenia Hebefrenia
Permulaannya perlahan-lahan atau subakut dan sering timbul pada masa remaja atau antaraa 15-25 tahun. Gejala yang menyolok ialah gangguan proses berfikir, gangguan kemauaan dan adaanya depersenalisasi atau double personality. Gangguan psikomotor seperti mannerism, neologisme atau perilaku kekanak-kanakan sering terdapat, waham dan halusinaasi banyak sekali.
c. Skizofrenia Katatonia
Timbulnya pertama kali umur 15-30 tahun dan biasanya akut serta sering didahului oleh stress emosional. Mungkin terjadi gaduh gelisah katatonik atau stupor katatonik.
d. Skizofrenia Paranoid
Gejala yang menyolok ialah waham primer, disertai dengan waham-waham sekunder dan halusinasi. Dengan pemeriksaan yang teliti ternyata adanya gangguan proses berfikir, gangguan afek emosi dan kemauan.
e. Episode Skizofrenia akut
Gejala Skizofrenia timbul mendadak sekali dan pasien seperti dalam keadaan mimpi. Kesadarannya mungkin berkabut. Dalam keadaan ini timbul perasaan seakan-akan dunia luar maupun dirinya sendiri berubah, semuanya seakan-akan mempunyai suatu arti yang khusus baginya.
f. Skizofrenia Residual
Keadaan Skizofrenia dengan gejala primernya Bleuler, tetapi tidak jelas adanya gejala-gejala sekunder. Keadaan ini timbul sesudah beberapa kali serangan Skizofrenia.
g. Skizofrenia Skizo Afektif
Disamping gejala Skizofrenia terdapat menonjol secara bersamaaan juga gejala-gejal depresi (skizo depresif) atau gejala mania (psiko-manik). Jenis ini cenderung untuk menjadi sembuh tanpa defek, tetapi mungkin juga timbul serangan lagi.


B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Simptomatologi ( Data Subjektif dan Objektif ) pada klien dengan Skizofrenia, Delusi dan kelainan-kelainan yang berhubungan dengan Psikosis didapatkan (Townsend , 1998; 148):
a. Autisme
Merupakan suatu keadaan yang berfokus pada batiniah (inner side). Seseorang mungkin saja menciptakan dunia sendiri. Kata-kata dan kejadian-kejadian tertentu mungkin mempunyaai arti yang khusus untuk orang psikosis, arti suatu simbolik alamiah yang hanya mengerti oleh individu tersebut.
b. Ambivalensi emosi
Kekuatan emosai cinta, benci dan takut menghasilkan banyak konflik dalam diri seseorang. Setiap kali terjadi kecenderungan untuk mengimbangi orang lain sampai netralisasi emosional terjadi dan akibatnya individu tersebut akan mengalami kelesuan atau rasa acuh tak acuh.
c. Afek tak sesuai
Afeknya datar, tump[ul dan seringkali tidak sesuai (misalnya pasien tertawaa saat menceritakan kematian salah seorang orang tuanya).
d. Kehilangan Asosiatif
Istilah ini menggambarkan disorganisasi pikiran yang amat sangat dan bahasa verbaal dari orang yang psikosis. Pikirannya sangat cepat , disertai dengan perpindahaan ide dari suatu pernyataaan kepernyataan berikut.
e. Ekolalia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata kata yang didengarnya.
f. Ekopraksia
Orang yang psikosis seringkali mengulangi gerakan orang lain yang dilihatnya (Ekolalia dan ekopraksia adalah hasil dari batas ego seseorang yang sangat lemah).
g. Neologisme
Orang yang psikosis seringkali mengulangi kata-kata yang didengarnya.
h. Pikiran konkrit
Orang psikosis memiliki kesukaran untuk berpikir abstrak dan mengartikan hanya secara harafiah aspek-aspek yang ada dilingkungannya.

i. Asosiasi gema / clang
Orang psikosis menggunakan kata-kataa bersajak dengan suaatu pola yang menyimpang dari ketentuan yang sebenarnya.
j. Kata-kata tak beraturan
Orang yang psikosis akan memakai kata-kata bersama-sama secara acak daan tak beraturan tanpa hubungaan yang logis.
k. Delusi
Istilah ini menunjukikan adanya ide-ide atau keyakinan-keyakinan yang salah. Jenis-jenis waham ini mencakup :
(1) Kebesaran
Seseorang memiliki suatu perasaan berlebihan dalam kepentingan atau kekuasaan.
(2) Curiga
Seseorang merasa terancam dan yakin bahwa orang lain bermaksud untuk membahayakan atau mencurigai dirinya.
Siar Semua kejadian dalam lingkungan sekitarnya diyakini merujuk/terkait kepada dirinya.
(3) Kontrol
Seseorang percaya bahwa obyek atau orang tertentu mengontrol perilakunya.
l. Halusinasi
Istilah ini menggambarkan persepsi sensori yang salah yang mungkin meliputi salah satu dari kelima pancaindra. Halusinasi pendengaran dan penglihatan yang paling umum terjadi, halusinasi penciuman, perabaan, dan pengecapan juga dapat terjadi.
m. Regresi
Suatu mekanisme pertahanan ego yang paling mendasar yang digunakan oleh seseorang psikosis. Perilaku seperti anak-anak dan tehnik-tehnik yang dirasa aman
untuk dirinya digunakan. Perilaku sosial yang tidak sesuai dapat terlihat dengan jelas.
n. Religius
Orang psikosis menjadi penuh dengaaan ide religius, pikiran mekanisme pertahanan yang digunakan dalam suatu usaha untuk menstabilkan dan memberikan struktur bagi pikiran dan perilaku disorganisasi.
Dari hasil pengkajian diperoleh analisa/ pohon masalah sebagai berikut :
Diagnose Keperawatan dan Perencanaan (Tujuan, Intervensi , Rasional dan kriteria hasil):

1. Resiko tinggi terhadap kekerasan : diarahkan pada diri sendiri atau orang lain berhubungan dengan :
(1) Kurang rasa percaya : kecurigaan terhadap orang lain
(2) Panik
(3) Rangsangan katatonik
(4) Reaksi kemarahan/amok
(5) Instruksi dari halusinaasi
(6) Pikiran delusional
(7) Berjalan bolak balik
(8) Rahang kaku; mengepalkan tangan, postur tubuh yang kaku
(9) Tindakan agresif : tujuan merusak secara langsung benda-benda yang berada dalam lingkungan sekitarnya
(10) Perilaku merusak diri atau aktif; tindakan bunuh diri yang agresif
(11) Perkataaan yang mengaaancam yang bermusuhan; tindakan menyombongkan diri untuk menyiksa orang lain secara psikologis
(12) Peningkatan aktifitas motorik,langkah kaki,rangsangan,mudah tersinggung, kegelisahan.
(13) Mempersepsikan lingkungan sebagai suatu ancaman.
(14) Menerima “suruhan” melalui pendengaran atau penglihatan sebagai ancamaN.

Perencanaan :
Sasaran / Tujuan :
Tujuan jangka panjang:
Klien tidak akan membahayakan dirinya dan orang lain selama di Rumah Sakit.
Tujuan jangka pendek :
Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan ansietas dan kegelisahan dan melaporkan kepada perawat agaar diberikan intervensi sesuai kebutuhan.







Intervensi dan rasional :
(a) Pertahankan agar lingkungan pasien pada tingkat stimulus yang rendah (penyinaran rendah, sedikit orang, dekorasi yang sederhana,tingkat kebisingan rendah ).
Rasional :
Tingkat ansietas akan meningkat dalam lingkungan yang penuh stimulus.Individu-individu yang ada mungkin dirasakan sebagai suatu ancaman karena mencurigakan, sehingga akhirnya membuat pasien agitasi.
(b) Obserfasi secara ketat perilaku klien (setiap 15 menit). Kerjakaan hal ini Sebagai suatu kegiatan yang rutin untuk klien untuk menghindari timbulnya kecurigaan dalam diri klien.
Rasional :
Obserfasi ketat merupakan hal yang penting, karena dengan demikian intervensi yang tepat dapat diberikan segera dan untuk selalu memastikan bahwa klien berada dalam keadaan aman.
(c) Singkirkan semua benda-benda yang dapat membahayakan dari lingkungan sekitar klien,
Rasional:
Jika klien berada dalam keadaan gelisah, bingung, klien tidak akan menggunakan benda-benda tersebut untuk membahayakan diri sendiri maupun orang lain.
(d) Coba salurkan perilaku merusak diri ke kegiatan fisik untuk menurunkan ansietas klien (memukuli karung pasir).
Rasional :
Latihan fisik adalah suatu cara yang aman dan efektf untuk menghilaangkan ketegangan yang terpendam.
(e) Staf harus mempertahankan daan menampilkan perilaku yang tenang terhadap klien.
Rasional :
Ansietas menular dan dapat ditransfer dari perawat kepada klien.
(f) Miliki cukup staf yang kuat secara fisik yang dapat membantu mengamankan klien jika dibutuhkan.
Rasionaal :
Hal ini dibutuhkan untuk mengontrol situasi dan juga memberikan keamanan fisik kepada staf.
(g) Berikan obat-obatan stranquliser sesuai program terapi pengobatan. Paantau keefektifan obat-obatan dan efek sampingnya.

Rasional :
Cara mencapai “ batasaan alternatif yang paling sedikit “ harus diseleksi ketika merencanakan intervensi untuk psikiatri.
(h) Jika klien tidak menjadi tenang dengan cara “ mengatakan sesuatu yang lebih penting daripada yang dikatakan oleh klien (menghentikan pembicaraan ) “ atau dengan obat-obatan, gunakan alat-alat pembatasan gerak ( fiksasi ). Pastikan bahwa anda memiliki cukup banyak staf untuk membantu. Ikuti protokol yang telah ditetapkan oleh institusi. Jika klien mempunyai riwayat menolak obat-obatan, berikan obat setelah fiksasi dilakukan.
(i) Observasi klien yang dalam keadaan fiksasi setiap 15 menit (sesuai kebijakan institusi). Pastikan bahwa sirkulasi klien tidak terganggu (periksa suhu, warna dan denyut nadi pada ekstremitaas klien). Bantu klien untuk memenuhi , kebutuhannya untuk nutrisi, hidrasi dan eliminasi. Berikan posisi yang memberikan rasa nyaman untuk klien dan daapat mencegah aspirasi.
Rasional :
Keamanan klien merupakn prioritas keperawatan.
(j) Begitu kegelisahan menurun, kaji kesiapan klien untuk dilepaskan dari fiksasi. Lepaskan satu persatu fiksasi klien atau dikurangi secara bertahap, jangan sekaligus, sambil terus mengkaji respons klien.
Rasional :
Meminimalkan resiko kecelakaan bagi klien dan perawat.
Kriteria hasil :
(a) Ansietas dipertahankan pada tingkat dimana klien tidak menjadi agresif
(b) Klien memperlihatkan rasa percaya kepada oraang lain disekitarnya
Klien mempertahankan orientasi realitanya.

2. Isolasi sosial berhubungan dengan :
(1) Kurangnya rasa percaya diri kepada orang lain
(2) Panik
(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) Waham
(5) Sukar berinteraksi dengan orang lain pada masa lampau
(6) Perkembangan ego yang lemah
(7) Represi rasa takut.
Batasan karakteristik :
(1) Menyendiri dalam ruangan
(2) Tidak berkomunikasi, menarik diri, tidak melakukan kontak mata (mutisme, autisme ).
(3) Sedih, afek datar
(4) Adanya perhatian daan tindakan yang tidak sesuai dengan perkembangan usianya
(5) Berfikir tentang sesuatu menurut pikirannya sendiri, tindakan yang berulang-ulang dan bermakna
(6) Mendekati perawat untuk berinteraksi namun kemudian menmolak untuk berespons terhadap penerimaan perawat terhadap dirinya.
(7) Mengekspresikan perasaan penolakan atau kesepian kepada orang lain.

Perencanaan :
Sasaran / Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lain dan perawat dalam aktivitas kelompok di unit rawat inap.
Jangka pendek :
Klien siap masuk dalam terapi aktifitas ditemani oleh seorang perawat yang dipercayanya dalam satu minggu.

Intervensi dan Rasional :
(a) Perlihatkan sikap menerima dengan cara melakukan kontak yang sering tapi singkat.
Rasional :
Sikap menerima dari orang lain akan meningkatkan harga diri klien dan memfasilitasi rasa percaya kepada orang lain.
(b) Perlihatkan penguatan positif kepada klien.
Rasional :
Membuat klien merasa menjadi seseorang yang akan berguna.
(c) Temani klien untuk memperlihatkan dukungan selama aktivitas kelompok yang mungkin merupakan hal yang menakutkan atau sukar untuk klien.
Rasional :
Kehadiran seseorang yang dipercayai akan memberikan rasa aman kepada klien.

(d) Jujur dan menepati semua janji
Rasional
Kejujuran dan rasa membutuhkan menimbulkan suatu hubungan saling percaya.
(e) Orientasikan klien pada waktu, orang, tempat, sesuai kebutuhan.
(f) Berhati-hatilah dengan sentuhan. Biarkan klien mendapat ruangan extra dan kesempatan untuk keluar ruangan jika klien menjadi begitu ansietas.
Rasional :
Klien yang curiga dapat saja menerima sentuhan sebagai suatu bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.
(g) Berikan obat-obat penenang sesuai program pengobatan klien. Pantau keefektifan dan efek samping obat.
Rasional :
Obat-obatan anti psikosis menolong untuk menurunkan gejala-gejala psikosis pada seseorang, dengan demikian memudahkan interaaksi dengan orang lain.
(h) Diskusikan dengan klien tanda-tanda peningkatan ansietas dan tehnik untuk memutus respon ( misalnya latihan relaksasi, “berhenti berfikir “ ).
Rasional :
Perilaku maladaptif seperti menarik diri dan curiga dimanifestasikan selama terjadi peningkatan ansietas.
(i) Berikan pengakuan dan penghargaan tanpa disuruh klien dapat berinteraksi dengan orang lain.
Rasional :
Penguatan akan meningkatkan harga diri klien dan mendorong terjadinya pengulangan perilaku tersebut.
Kriteria hasil :
(a) Klien dapat mendemonstrasikan keinginan dan hasrat untuk bersosialisasi dengan orang lain
(b) Klien dapat mengikuti aktivitas kelompok tanpa disuruh
(c) Klien melakukan pendekatan interaksi satu-satu dengan orang lain dengan cara yang sesuai / dapat diterima.
3. Koping Individu tak efektif berhubungan dengan :
(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(2) Panik
(3) Kesensitifan ( kerentanan ) seseorang
(4) Rendah diri
(5) Contoh perasaan negatif
(6) Menekan rasa takut
(7) Sistem pendukung tidak adekuat
(8) Ego kurang berkembang
(9) Kemungkinan faktor heriditer
(10) Disfungsi sistem keluarga.

Batasan Karakteristik :
(1) Kelainan daalam partisipasi sosial
(2) Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar
(3) Penggunaan mekanisme pertahanan diri tidak sesuai

Perencanaan
Tujuan
Jangka panjang
Klien dapat mendemonstrasikan lebih banyak penggunaan ketrampilan koping adaptif, yang dibuktikan oleh adanya kesesuaian antara interaksi dan keinginan untuk berpartisipasi dalam masyarakat.
Jangka Pendek :
Klien akan mengembangkan rasa percaya kepada satu orang perawat dalam satu minggu.

Intervensi dan rasional :
(a) Dorong perawat yang sama untuk bekerjasama dengan klien sebanyak mungkin
Rasional :
Mempermudah perkembangan hubungan saling percaya.
(b) Hindari kontak fisik
Rasional :Klien yang curiga mungkin mengartikan sentuhaan sebagai bahasa tubuh yang mengisyaratkan ancaman.
(c) Hindari tertawa, berbisik-bisik, atau bicara pelan-pelan didekat klien sehingga klien dapat melihat hal tersebut namun tak dapat mendengar apa yang dibicarakan.

Rasional Klien curiga seringkali yakin bahwa orang lain sedang membicarakan dirinya, dan sikap yang serba rahasia akan mendukung munculnya rasa curiga.
(d) Jujur dan selalu tepati janji.
Rasional Kejujuran rasa membutuhkan orang lain akan mendukung munculnya suatu hubungan saling percaya.
(e) Kemungkinan besar dibutuhkan pendekatan yang kreatif untuk mendukung masukan makanan ( misalnya makanan kaleng, makanan milik pribadi atau makanan khas keluarga yang akan memberikan kesempatan lebih besar untuk hal ini ).
Rasional Klien curiga sering yakin bahwa mereka akan diuracuni sehingga klien menolak untuk makan makanan yang disiapkan oleh seseorang dalam piringnya.
(f) Periksa mulut klien setelah minum obat
Rasional
Meyakinkan bahwa klien telah menelan obatnya dan tidak mencoba obat tersebut.
(g) Jangan berikan kegiatan yang bersifat kompetitif. Kegiatan yang mendukung adanya hubungan interpersonal ( satu-satu ) dengan perawat atau terapis adalah kegiatan yang terbaik.
Rasional Kegiatan kompetitif merupakan kegiatan yang sangat mengancam klien-klien curiga.
(h) Motivasi klien untuk mengatakan perasaan yang sebenarnya. Perawat harus menghindari sikap penolakan tehadap perasaan marah yang ditujukan klien langsung kepada diri perawat.
Rasional
Mengungkapkan perasaan secara verbal dalam suatu lingkungan yang tidak mengancam mungkin akan menolong klien untuk sampai kepada saat tertentu dimana klien dapat mencurahkan perasaan yang telah lama terpendam.
(i) Sikap asertif, sesuai kenyataan, pendekatan yang bersahabat akan menjadi hal yang tidak mengancam klien yang curiga.
Rasional Klien curiga tidak memiliki kemampuan untuk berhubungan dengan sikap yang bersahabat atau yang ceria sekali.
Kriteria Hasil :
(a) Klien dapat menilai situasi secara realistik daan tidak melakukan tindakan projeksi perasaannya dalam lingkungan tersebut.
(b) Klien dapat mengakui dan mengklarifikasi kemungkinan salah interpretasi terhadap perilaku dan perkataan orang lain
(c) Klien makan makanan dari piring Rumah Sakit dan minum obat tanpa memperlihatkan rasa tidak percaya
(d) Klien dapat berinteraksi secara tepat / sesuai dengan kooperatif dengan perawat dan rekan-rekannya.

4. Perubahan persepsi sensori : Pendengaran/penglihatan.berhubungan dengan :
(1) Panik
(2) Menarik diri
(3) Stress berat, mengancam ego yang lemah.

Batasan karakteristik :
(1) Berbicara dan tertawa sendiri
(2) Bersikap seperti mendengarkaan sesuatu ( memiringkan kepala kesatu sisi seperti jika seseorang sedang mendengarkan sesuatu ).
(3) Berhenti berbicara ditengah-tengah kalimat unutk mendengarkaan sesuatu
(4) Disorientasi
(5) Konsentrasi rendah
(6) Pikiran cepat berubah-ubah
(7) Kekacauan alur fikiran
(8) Respon yang tidak sesuai

Perencanaan :
Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat mendefinisikan dan memeriksa realitas, mengurangi terjadinya halusinasi.
Jangka Pendek :
Klien dapat mendiskusikan isi halusinasinya dengan perawat dalaam waaktu 1 minggu.

Intervensi dan Rasional :
(a) Observasi klien dari tanda-tanda halusinasi ( sikap seperti mendengarkan sesuatu, bicara atau tertawa sendiri, terdiam ditengah-tengah pembicaraan ).
Rasional :
Intervensi awal akan mencegaah respons agresif yang diperintah dari halusinasinya.
(b) Hindari menyentuh klien sebelum mengisyaratkan kepadanya bahwa kita juga tidak apa-apa diperlakukan seperti itu
Rasional :
Klien dapat saja mengartikan sentuhan sebagaai suatu ancaman dan berespons dengan cara yang agresif.
(c) Sikap menerima akan mendorong klien untuk menceritakan isi halusinasinya dengan perawat.
Rasional Penting untuk mencegah kemungkinan terjadinya cedera terhadap klien atau orang lain karena adanya perintah dari halusinasi.
(d) Jangan dukung halusinasi. Gunakan kata-kata “suara tersebut” daripada kata-kata “mereka” yang secara tidak langsung akan memvalidasi hal tersebut. Biarkan klien tahu bahwa perawat tidak sedang membagikaan persepsi. Katakan “meskipun saya menyadari bahwa suara-suara tersebut nyata untuk anda, saya sendiri tidak mendengarkan suara-suara yang berbicara apapun.”
Rasional
Perawat harus jujur kepada klien sehingga klien menyadari bahwa halusinasi tersebut adalah tidak nyata.
(e) Coba untuk menghubungkan waktu terjadinya halusinasi dengan waktu meningkatnya ansietas. Bantu klien untuk mengerti hubungan ini.
Rasional :
Jika klien dapat belajar untuk menghentikan peningkatan ansietas, halusinasi dapat dicegah.






(f) Coba untuk mengalihkan klien dari halusinasinya.
Rasional
Keterlibatan klien dalam kegiatan-kegiataan interpersonal dan jelaskan tentang situasi kegiatan tersebut, hal ini akan menolong klien untuk kembali kepada realita.

Kriteria hasil evaluasi
(a) Klien dapat mengakui bahwa halusinasi terjadi pada saat ansietas meningkat secara ekstrem.
(b) Klien dapat mengatakan tanda-tanda peningkatan ansietas dan menggunakan tehnik-tehnik tertentu untuk memutus ansietas tersbut

5. Perubahan proses pikir,berhubungan:
(1) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.
(2) Panik
(3) Menekan rasa takut
(4) Stress yang cukup berat
(5) Kemungkinan faktor herediter

Batasan Karakteristik :
(1) Waham (ide-ide yang salah)
(2) Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
(3) Kewaspadaan yang berlebihan
(4) Kelainan rentang perhatian-distrakbilitas
(5) Ketidaktepatan interpretasi lingkungan
(6) Kelainan kemampuan mengambil / membuat keputusan, menyelesaikan masalah , alasan , pemikiran abstrak atau konseputulisasi , berhitung
(7) Perilaku sosial yang tidak sesuai ( merefleksikan ketidaktepatan pemikiran ).




Perencanaan
Tujuan
Jangka panjang
Tergantung pada proses kekronisan penyakit , pilih tujuan jangka panjang yang paling realitis untuk klien :
(1) Klien dapat menyatakan berkurangnya pikiran-pikiran waham
(2) Klien mampu membedakan antara pikiran waham dengan realita SKIZOFRENIK, DELUSI , DAN KELAINAN-KELAINAN PSIKOSIS
Jangka pendek
Klien dapat mengakui dan mengatakan bahwa idi-ide yang salah itu terjadi khususnya pada saat ansietas meningkat dalam 2 minggu.

Intervensi dan rasional :
(a) Salah tersebut, sementara itu biarkan klien tahu bahwa anda tidak Tunjukkan bahwa anda menerima keyakinan klien yang mendukung keyakinan tersebut.
Rasional :
Penting untuk dikomunikasikan kepada klien bahwa anda tidak menerima delusi sebagai suatu realita.
(b) Jangan menambah atau menyangkal keyakinan klien. Gunakan tehnik keraguan yang beralasan sebagai tehnik terapeutik :” saya merasa sukar untuk mempercayai hal tersebut”.
Rasional :
Membantah klien atau menyangkal keyakinannya tidak akan bermanfaat apa-apa; Ide-ide waham tidak dapat dikurangi dengan pendekatan ini, dan mungkin akan menghalangi perkembangan hubungan saling percaya.
(c) Bantu klien untuk mencoba menghubungkan keyakinan-keyakinan yang salah tersebut dengan peningkatan ansietas yang dirasakan oleh klien. Diskusikan tehnik-tehnik yang dapat digunakan untuk mengontrol ansietas (misalnya latihan nafas dalam, latihan-latihan relaksasi yang lain, tehnik berhenti berfikir).
Rasional :
Jika klien dapat belajar untuk menghentikan ansietas yangt meningkat, pikiran wahamnya mungkin dapat dicegah.
(d) Fokus dan kuatkan pada realita. Kurangi lamanya ingatan tentang pikiran irasional. Bicara tentang kejadian-kejadian dan orang yang nyata
Rasional
Diskusi yang berfokus pada ide-ide yang salah tidak akan berguna dan mencapai tujuan, dan mungkin membuat psikosisnya menjadi lebih buruk.
(e) Bantu dan dukung klien dalam usahanya untuk mengungkapkan secara verbal perasaan ansietas, takut atau tidak aman
Rasional
Ungkapan perasaan secara verbal dalam lingkungan yang tidak mengancam akan menolong klien untuk mengungkapkan perasaannya yang mungkin sudah dipendam cukup lama.

Kriteria hasil evaluasi :
(a) Mengungkapkan secara verbal refleksi dan proses pikir yang berorientasi pada realita
(b) Klien dapat mempertahankaan aktivitas sehari-hari yang mampu dilakukan olehnya
(c) Klien mampu menahan diri dari berespons terhadaap pikiran-pikiraan delusi, bila pikiran-pikiran tersebut muncul.
6. Kerusakan Komunikasi Verbal, berhubungan dengan :
(1) Ketidakmampuan untuk percaya kepada orang lain
(2) Panik
(3) Regresi ketahap perkembangan sebelumnya
(4) Menarik diri
(5) Kelainan, pikiran yang tidak realistik

Batasan karakteristik :
(1) Tidak adanya asosiasi antara ide yang satu dengan yang lainnya
(2) Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut (neologisme)
(3) Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti, tidak berhubungaan (bahasa “gado-gado”)
(4) Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk kata yang tidak umum (asosiasi gema)
(5) Pengulangan kata yang didengar (ekolalia)
(6) Mengungkapkan refleksi pikiran kongkrit (ketidakmampuan untuk berfikir abstrak ).
(7) Kontak mata kurang (tidak ada kontak mata atau tidak mau menatap langsung kedalam mata lawan bicara).


Perencanaan
Tujuan
Jangka Panjang :
Klien dapat menunjukkan kemampuan dalam melakukan komunikasi verbal dengan perawat dan sesama klien dalam suatu lingkungan sosial dengan cara yang sesuai/dapat diterima.
Jangka Pendek :
Klien dapat menunjukkan kemampuan untuk bertahan pada satu topik, menggunakaan ketepatan kata, melakukan kontak mata intermittent selama 5 menit dengan perawat dalam waktu 1 minggu.

Intervensi dan Rasional :
(a) Gunakan tehnik validasi dan klarifikasi untuk mengerti pola komunikasi klien.
Rasional
Tehnik ini menyatakan kepada klien bagaimana ia dimengerti oleh orang lain, sedangkan tanggungjawab untuk mengerti ada pada perawat.
(b) Pertahankan konsistensi perawat yang bertugas.
Rasional
Mempermudah rasa percaya dan kemampuan untuk mengerti tindakan dan komunikasi klien.
(c) Jelaskan kepada klien dengan cara yang tidak mengancam bagaimana perilaku dan pembicaraannya diterima dan mungkin juga dihindari oleh orang lain.
(d) Jika klien tidak mampu atau tidak ingin bicara (autisme), gunakan tehnik mengatakan secara tidak langsung
Rasional
Menolong untuk menyampaikan rasa empaty, mengembangkan rasa percaya dan akhirnya mendorong klien untuk mendiskusikan hal-hal yang menyakitkan dirinya.
(e) Antisipasi dan penuhi kebutuhan klien sampai pola komunikasi yang memuaskan kembali.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas keperawatan





Kriteria hasil evaluasi :
(a) Klien dapat berkomunikasi dengan cara yang dapat dimengerti oleh orang lain
(b) Pesan non verbal klien sesuai dengan verbalnya
Klien dapat mengakui bahwa disorganisasi pikiran daaan kelainan komunikasi verbal terjadi pada saat adanya peningkatan ansietas, lakukan kontak kepada klien untuk memutus proses.
7. Kurang perawatan diri berhubungan dengan :
(1) Menarik diri
(2) Regresi
(3) Panik
(4) Ketidakmampuan mempercayai orang lain.

Batasan Karakteristik :
(1) Mengalami kesukaran dalam mengambil atau ketidakmampuan untuk membawa makanan dari piring kedalam mulut
(2) Ketidakmampuan / menolak untuk membersihkan tubuh atau bagian-bagian tubuh
(3) Kelainan kemampuan atau kurangnya minat dalam memilih pakaian yang sesuai untuk dikenakan, berpakaian, merawat atau mempertahankan penampilan pada tahap yang memuaskan.
(4) Ketidakmampuan atau tidak adanya keinginan untuk melakukan defekasi dan berkemih tanpa bantuan.

Perencanaan
Tujuan :
Jangka Panjang
Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan mendemonstrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.
Jangka Pendek
Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari dalam 1 minggu.





Intervensi dan Rasional :
(a) Dukung klien untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari sesuai tingkat kemampuan klien.
Rasional :
Keberhasilan menampilkan kemandirian dalam melakukan suatu aktivitas akan meningkatkan harga diri.
(b) Dukung kemandirian klien, tapi berikan bantuan saat klien tidak mampu melakukan beberapa kegiatan.
Rasional
Kenyamanan dan keamanan klien merupakan prioritas dalam keperawatan.
(c) Berikan pengakuan dan penghargaan positif untuk kemampuannya yang mandiri
Rasional
Penguatan positif akan meningkatkan harga diri dan mendukung terjadinya pengulangan perilaku yang diharapkan.
(d) Perlihatkan klien secara kongkrit, bagaimana melakukan kegiatan yang menurut klien sulit untuk dilakukannya.
Rasional
Dengan berlakunya pikiran kongkrit , penjelasan harus diberikan sesuai dengan tingkat pengertian yang nyata.
(e) Buat catatan secara terinci tentang masukan makanan dan cairan
Rasional
Informasi penting untuk mendapatkan suatu pengkajian nutrisi yang adekuat.
(f) Berikan makanan kudapan dari cairan diantara waktu makan.
Rasional
Pasien mungkin tidak mampu mentoleransi makanan dalam jumlah yang besar pada saat makan dan mungkin untuk itu membutuhkan penambahan makanan diluar waktu makan.
(g) Jika klien tidak makan karena curiga dan takut diracuni, berikan makanan kaleng dan biarkan klien sendiri yang membuka kalengnya, atau jika memungkinkan sarankan untuk makanan tersebut dimakan secara bersama-sama.
Rasional
Klien akan melihat setiap orang makan dari hidangan yang sama sehingga kecurigaan berkurang/hilang.


(h) Jika klien mengotori dirinya, tetapkan jadwal rutin untuk kebutuhan defekasi dan berkemih. Bantu klien kekamar mandi setiap satu atau 2 jam sesuai jadwal yang telah ditetapkan sesuai kebutuhan, sampai klien mampu memenuhi kebutuhan tanpa bantuan.

Kriteria hasil evaluasi :
(a) Klien makan sendiri tanpa bantuan
(b) Klien memilih pakaian yang sesuai, berpakaian merawat dirinya tanpa bantuan
(c) Klien mempertahankan kebersihan diri secara optimal dengan mandi setiap hari dan melakukan prosedur defekasi dan berkemih tanpa bantuan.
























ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
PADA Sdr. K. DENGAN HALUSINASI DENGAR
DI RUANG P. 8 RSJ Prof. Dr. SOEROYO MAGELANG


I. PENGKAJIAN

Identitas

Identitas Klien
Nama : Sdr. K
No CM : 6860
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 Tahun
Pendidikan : STM
Agama : Islam
Status : Belum Nikah
Pekerjaan : -
DX Keperawatan : Halusinasi Dengar
Alamat : Kedung Wringin Kebumen
Tanggal Masuk : 31-10-2007 jam 12.15 WIB
Tanggal Pengkajian : 5-1-2008 jam 09-20 WIB

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kedung Wringin Kebumen
Hubungan Dengan Klien : Saudara


B. Alasan Masuk RSJ

Klien mengatakan ada yang membisiki di telinganya. Suara itu menyuruh untuk tidak mendengar omongan orang lain, suara gemuruh.

C. Faktor Predisposisi

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien sudah pernah mondok di RSJ Dr. Soeroyo Magelang setahun yang lalu. Klien mengatakan sering mendengar suara-suara gemuruh. Klien dulu sebelum masuk RSJ dengan gejala tampak bingung, suka bicara sendiri, lupa terhadap saudaranya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang diantar keluarganya pada tanggal 31-10-2007 jam 12.15 WIB, klien putus obat kurang lebih 6 bulan dan tidak pernah kontrol. Kurang lebih 2 bulan gangguan jiwa kambuh lagi, klien bicara sendiri, suka menyendiri. Dari poliklinik RSJ Dr. Soeroyo Magelang klien mendapatkan terapi CPZ 2X 100 mg, THP 2 X 2 mg, HPD 1 X 5 mg, kemudian klien dibawa ke ruang P8, pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 5-1-2008 jam 09.30 WIB klien sudah sampai di strategi pelaksanaan III melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan ( kegiatan yang biasa di lakukan di rumah ).

Riwayat Tumbang

a. Prenatal : Normal
b. Bayi : Normal
c. Anak-anak : Normal
d. Remaja : Normal
e. Dewasa : Gejala kejiwaan timbul pada usia 20 tahun. Klien tampak bicara sendirian, menyendiri, sulit makan dan minum, bingung, malas kerja, lupa terhadap keluarga.


Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit gangguan jiwa.

D. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Composmentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 58 Kg

E. Psikososial

1. Genogram
Keterangan :
Meninggal
Ikatan Perkawinan
Perempuan
Laki-laki
Klien
Tinggal serumah












Klien tinggal bersama keluarga dengan hubungan yang harmonis. Klien merupakan anak ketiga dan merupakan anak laki-laki satu-satunya di dalam keluarga. Klien tinggal berempat ( Bapak, Ibu, Klien, Adik ) di dalam keluarga yang mencari nafkah adalah bapak dan yang bertanggung jawab sepenuhnya adalah bapak dan ibu. Pengambilan keputusanpun mengantarkan klien masuk rumah sakit jiwa untuk berobat adalah bapak.

2. Konsep Diri
· Gambaran Diri
Klien mengatakan dirinya biasa saja, klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya, klien merasa puas dengan keadaan dirinya sekarang karena keadaan fisik yang tidak kurang atau cacat.
Identitas Diri
Klien merasa puas sebagai anak laki-laki apalagi di rumah klien merupakan anak laki-laki satu-satunya.
Peran
Klien di rumah tidak bekerja. Klien di rumah hanya membantu orang tua.
Ideal Diri
Klien selama ini berharap mempunyai pekerjaan, klien bercita-cita menjadi dokter, ingin membahagiakan orang tua.

3. Hubungan Sosial
Keluarga adalah orang-orang yang paling berharga di dalam hidupnya. Klien dilingkungan rumah sering berkumpul dengan teman-temannya.
4. Spiritual
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam. Selama di RSJ klien aktif mengerjakan sholat lima waktu dengan tepat, klien juga rutin mengikuti siraman rohani setiap hari sabtu sebagai kegiatan keagamaan.

F. Status Mental
1. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi dengan mengguanakan baju klien, personal hygiene cukup.
2. Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan dan harus dimotivasi, bicara seperlunya, kadang-kadang klien tampak komat-kamit.
3. Aktifitas Motorik
ADL klien bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan orang lain, klien tidak mempunyai kelainan ( tremor dll ).
4. Alam Perasaan
Semua data didapat langsung dari klien melalui percakapan meliputi perasaan klien.
5. Afek
Datar
6. Interaksi Selama Wawancara
Kooperatif, ada kontak mata
Persepsi
Klien mengalami halusinasi dengar. Klien sering mendengar suara-suara gemuruh di telinganya. Klien menjelaskan halusinasi sering muncul setiap pagi setelah makan dan malam, suara gemuruh itu terdengar tidak lama kira-kira lima menit. Klien tampak sering melamun dan jarang berkomunikasi dengan teman sekitarnya.
8. Proses Pikir
Pembicaraan sering terhenti pada saat berbicara ( blocking )
9. Isi Pikir
Waham tidak ada ()
10. Tingkat Kesadaran
Status kesadaran composmentis, orientasi waktu, tempat dan orang baik.
11. Memori
Klien dapat mengingat kejadian yang lama atau yang baru.
12. Tingkat Konsentrasi
Selam interaksi perhatian dan konsentrasi klien baik. Klien juga bisa berhitung sederhana.
13. Kemampuan Penilaian
Klien mampu mengambil keputusan untuk dirinya sendiri, contoh merapikan tempat tidur dan mandi setelah bangun tidur.
14. Daya Tilik Diri
Klien menyadari bahwa dirinya sedang sakit jiwa, dan membutuhkan pertolongan untuk kesembuhannya.






Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Klien mampu makan dan minum sendiri, serta membersihkan peralatan makan ketika selesai makan.
2. BAK / BAB
Klien dapat dan mampu pergi kekamar mandi sendiri, BAB dan BAK secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
3. Mandi
Klien mandi 2 x sehari secara mandiri tanpa dibimbing oleh perawat atau orang lain.
4. Berpakaian
Klien memakai baju yang khusus untuk klien
5. Istirahat dan Tidur
Klien tidak mengalami gangguan pola tidur, klien juga mampu merapikan tempat tidur secara mandiri.
6. Penggunaan Obat
Klien minum obat dengan bantuan perawat
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien sudah cukup mampu dalam memelihara kesehatannya secara mandiri, hal ini dilihat dari cara perawatan diri klien, klien rutin minum obat sesuai jadwal walaupun harus dibimbing dan mau melakukan hal-hal yang dianjurkan perawat.
Kegiatan di Rumah Sakit
Klien mencuci piring, menyapu, melipat baju, mengikuti kegiatan kegiatan yang diadakan di ruangan secara mandiri tetapi kadang klien perlu untuk di ingatkan.

Mekanisme Koping

Ketika klien dihadapkan pada suatu masalah klien belum bisa menggunakan koping secara adaptif.




Terapi Medis

CPZ 3x100mg (oral)
THP 2x2 mg (oral)
HPD 2x1 (oral)
Trifluoperazine 3x5 mg (oral)

I. Analisa Data

No
Hari/Tgl/Jam
Data Fokus
Masalah Keperawatan
Ttd
1.

DS :
· Klien mengatakan sering mendengar suara-suara gemuruh pada pagi dan malam.
· Klien mengatakan pernah mondok di RSJ dengan penyakit yang sama.
· Klien mengatakan suara-suara itu muncul ketika pagi setelah makan dan pada malam hari
· Klien mengatakan merasa bingung karena belum bekerja.

DO :
· Klien tampak sering komat-kamit
· Klien sering menyendiri
· ADL mandiri.
Gangguan sensori persepsi : Halusinasi Auditori


II. Pathway
HALUSINASIi
Resti RPD
Resti PK
Koping tidak efektif.
(Menganggur, Frustasi, Melamun)




III. Progress Note
No
Hari/Tgl/Jam
DX Keperawatan
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
Ttd
1.

Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi SP III
Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan (menyapu, mengepel, dll)
S : Klien mengatakan sejak di RSJ jarang mendengar suara-suara.
O : Ada kontak mata
Tampak sering komat-kamit.
Melakukan kegiatan masih di motivasi
A : Klien belum mampu melakukan kegiatan secara mandiri.
P : Latih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan.

2.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi SP III
Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan menyapu,mengepel,dll
S : Klien mengatakan sejak di RSJ jarang mendengar suara-suara.
O : Klien tampak komat-kamit.
Klien jarang ngobrol dengan yang lain.
Klien masih di motivasi
A : Klien belum mampu melakukan kegiatan secara mandiri.
P : Latih dan motivasi klien dalam kegiatan.

3.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi SP III
Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan menyapu,mengepel,dll
S : Klien mengatakan sudah tidak betah di RSJ.
O : Klien tampak masih komat-kamit
Klien tampak kooperatif.
A : Klien mampu melakukan kegiatan secara mandiri (menyapu)
P : Tingkatkan dan motivasi klien dalam kegiatan.

4.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi SP III
Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan menyapu,mengepel,dll
S : Klien mengatakan pengen cepat pulang
O : Klien tampak masih komat-kamit.
Klien sering menyendiri.
A : Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan kegiatan dan berbincang –bincang dengan yang lain.
P : Latih kontrol halusinasi dengan kegiatan dan berbincang-bincang.

5.

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi SP III
Melatih klien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan menyapu,mengepel,dll
S : Klien mengatakan pengen cepat pulang.
O : Klien tampak masih komat-kamit.
Tampak menyendiri.
A : Halusinasi tampak kuat.
P : Libatkan dalam kegiatan dan melatih mendalikan halusinasi
















DAFTAR PUSTAKA

Stuart GW, Sundeen, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Jakarta : EGC, 1995
Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung, 2000